ORGASMIC LABOUR BIRTH!

We moeten trots zijn op de thuisbevalling

Simone Buitendijk: ziekenhuis geen oplossing voor babysterfte
Pleitbezorger van de thuisbevalling Simone Buitendijk vindt dat we deze unieke Nederlandse cultuur moeten koesteren. Een overstap naar de ziekenhuisbevalling zal de perinatale babysterfte niet verlagen. Preconceptiezorg door verloskundigen kan dat wel, aldus de hoogleraar.
Hoogleraar Simone Buitendijk: ‘Frankrijk staat op nummer één bij de perinatale sterfte, terwijl iedereen daar bevalt in het ziekenhuis met een ruggenprik en een gynaecoloog.’
De babysterfte in Nederland is relatief hoog met één op de honderd, bleek uit twee opeenvolgende Persistat-onderzoeken. Sindsdien staat de unieke Nederlandse cultuur van het thuis bevallen op de tocht. De roep om meer medische begeleiding van de bevallende vrouw klinkt alom, maar als het aan Simone Buitendijk ligt, blijft de thuisbevalling in stand. De hoogleraar is lid van het onderzoeksteam van Persistat, gebaseerd op een grote Europese koppeling van geboorteregistraties. Buitendijks grote frustratie is dat wordt gedaan alsof er in Nederland veel gezonde baby’s onnodig dood gaan rond de bevalling, terwijl volgens haar het beeld van een blozende voldragen baby die overlijdt niet klopt. Van alle sterfte heeft 85 procent te maken met vroeggeboorte, groeivertraging of ernstige aangeboren afwijkingen. Late abortussen tellen ook mee als sterfgeval, doordat in de laatste Persistat is geteld hoeveel kinderen overlijden vanaf 22 weken zwangerschapsduur. ‘We weten uit de wandelgangen dat een deel van de landen hun abortussen onterecht niet in de registratie opnemen’, erkent de hoogleraar. ‘Dat maakt uit voor de plek in de rangorde.’ Zij ziet de uitkomst als niet meer dan hypothesegenererend, als het product van simpelweg tellen, waarbij de nuance noodzakelijkerwijs ontbreekt.
‘Sommige landen nemen hun abortussen niet op
in de sterfteregistratie’
Met het afschaffen van de thuisbevalling is in ieder geval geen winst te boeken, betoogt Buitendijk. Het aandeel sterfte daarin is klein en uit onderzoek blijkt dat thuis bevallen voor vrouwen met een laag risico even veilig is als in het ziekenhuis. Toch zijn vrouwen bang om thuis te bevallen, door de verhalen in de media over de Persistat-onderzoeksresultaten. Het percentage thuisbevallingen daalt het laatste jaar extra sterk, volgens de laatste cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek.
De Persistat-cijfers zijn dan product van ‘simpelweg tellen’, maar ze zijn er wel. Vindt u het niet belangrijk om een verklaring te zoeken voor de relatief hoge perinatale sterfte?
‘Natuurlijk, het is ontzettend belangrijk, maar om te zeggen dat onze bevallingencultuur gevaarlijk is voor baby’s, dat is te kort door de bocht. Let wel, een land als Frankrijk staat op nummer één bij de perinatale sterfte, terwijl iedereen daar bevalt in het ziekenhuis met een ruggenprik en een gynaecoloog. Ik wil samen met een beperkt aantal West-Europese landen meer de diepte in wat betreft die sterfte, maar daar is helaas tot nu toe geen budget voor. Het is altijd strijden om één pot geld. Zwangerschap en moederzorg zijn ondergeschoven kindjes tegenover kanker, hart- en vaatziekten en genetica.’
Wat spreekt er dan vóór de thuisbevalling?
‘Vrouwen die thuis willen bevallen, zijn het meest tevreden over hun bevalling. Ik denk dat we met zijn allen, dus ook de gynaecologen, het systeem van thuis bevallen moeten omarmen, en er trots op moeten zijn dat het in Nederland kan. De Canadezen, Australiërs en Amerikanen kijken naar Nederland als voorbeeld, terwijl we hier intussen van die enorme debatten hebben over de thuisbevalling. De discussie moet gewoon eens een keer ophouden, want de risico’s zijn laag en het is voor vrouwen een groot goed.’
Zelf bent u niet thuis bevallen, maar in het ziekenhuis in Amerika.
‘Ja, ik had een thuisbevalling gepland, wat in Amerika een enorme toer is, maar de baby had een stuitligging en ze werd ook nog te vroeg geboren voor een poging tot uitwendig draaien. De gynaecoloog deed geen vaginale stuitbevalling, dus ik heb ook nog een keizersnee gehad – het hele Amerikaanse plaatje. Terug in Nederland zat ik bij de tweede bevalling opnieuw vast aan een ziekenhuisbevalling.’
De opkomende bevalcentra bieden misschien een tussenweg tussen thuis en ziekenhuis.
‘Het is een trend die niet te keren is, maar de gevolgen voor de zorg kennen we niet. Er zijn veel varianten: binnen of buiten de poorten van het ziekenhuis, gerund door de tweede lijn of door verloskundigen, in dienst van het ziekenhuis of een eigen praktijk. Ik sta echt te trappelen om er een groot onderzoek naar te doen: naar de uitkomsten voor de baby, maar ook naar doorverwijzingen, interventies, tevredenheid van de vrouwen, en kosten van de zorg. Nadeel van – de nabijheid van – het ziekenhuis is dat er te veel onnodige interventies plaatsvinden.’
‘De discussie over thuis bevallen moet gewoon eens een keer ophouden, want de risico’s zijn laag en het is voor vrouwen een groot goed’, zegt Simone Buitendijk.
Wanneer is een interventie onnodig?
‘Dat is de kern van de discussie over hoe gemedicaliseerd de zwangerschap en de bevalling moeten zijn. Het vervelende is dat de meeste gynaecologen lijken te denken dat hun interventies altijd goed zijn, terwijl dat bij een individuele casus vaak niet te zeggen is. Het is belangrijk om het effect van interventies goed wetenschappelijk te onderzoeken, voor ze worden geïmplementeerd.’
In hoeverre wordt dat nu gedaan?
‘Soms worden bestaande interventies goed onderzocht, maar de praktijk volgt moeizaam. Dat zie je in Amerika, waar het percentage bevallingen met een keizersnede is gestegen tot 33 procent, terwijl uit onderzoek blijkt dat het lang niet altijd nodig is en onveiliger is voor moeder en soms ook kind. Deze zomer heeft de Amerikaanse gynaecologenvereniging zich eindelijk uitgesproken voor minder herhalingskeizersneden, maar het zal niet makkelijk zijn het percentage te verlagen. Als Nederland iets wil doen om de babysterfte te verlagen, is onderzoek naar werking, bijwerkingen, kosten en betekenis voor de vrouwen essentieel bij de introductie van nieuwe medische interventies.’
Gezonde zwangerschap
Buitendijk is niet enthousiast over de geopperde maatregelen tegen de hoge perinatale sterfte en hoopt op kalmte en goede toetsing. Het inleiden van de bevalling bij 41 weken, omdat de sterfte daarna licht toeneemt, heeft bijvoorbeeld als consequentie dat 20 procent van de vrouwen moet worden ingeleid. Dat betekent geen eerstelijns bevalling meer en veel meer pijn, aldus de hoogleraar. Een video-opname in de verloskamer kan een aardig idee zijn, als het niet alleen maar gericht is op de sterfte. Het moet wel veilig zijn om zo te werken, net als bij het veilig melden van incidenten. Het invoeren van derdetrimester-echo’s, omdat er gevallen zijn van groeivertraging waardoor de baby overlijdt, kent een gepeperd prijskaartje van jaarlijks 20 miljoen euro. ‘Een interventie die geen bijwerkingen heeft, bestaat niet. Met hoogtechnologische medische interventies kun je gecompliceerde public health-problemen niet oplossen.’ En lachend: ‘Nu wordt gedaan alsof je met interventies elke geboorte nóg beter kan maken.’
‘De jonge meiden die nu drinken,
zijn de zwangeren van morgen’
Als je echt iets wil doen aan de perinatale sterfte, moet je niet wachten tot de bevalling, dan ben je veel te laat, aldus de hoogleraar. Preconceptiezorg is de sleutel. Geef vrouwen hulp en voorlichting over een gezonde zwangerschap voordat zij zwanger worden. Bijvoorbeeld om geen alcohol te drinken, een advies dat stamt uit de commissie van de Gezondheidsraad waar zij zelf zitting in had.
Ook preconceptiezorg is niet evidence-based. Zou het toch helpen tegen de hoge perinatale sterfte?
‘We weten dat stoppen met roken of drinken en het slikken van foliumzuur effectief zijn. De effectiviteit van het hele pakket van preconceptiezorg is lastig te bewijzen, maar ik heb daar geen enkele twijfel over. Alcohol en ontwikkeling van kinderen zijn bijvoorbeeld voor mij grote zorgpunten. De jonge meiden die nu drinken, zijn de zwangeren van morgen. Er komt steeds meer onderzoek waaruit blijkt hoe vroeg voor de geboorte alcohol de ontwikkeling van het kind al beïnvloedt. Proberen af te vallen voor de zwangerschap gaat ook een belangrijke interventie worden, vanwege de nadelige effecten van te dik zwanger zijn. We moeten gebruikmaken van het feit dat vrouwen voor hun kind veel willen doen wat ze voor zichzelf niet doen, zoals afvallen. Als je ergens in die cirkel kunt ingrijpen, kun je heel veel betekenen voor een later leven.’
Vrouwen zitten voor de conceptie meestal niet in het zorgcircuit.
‘We moeten naar een systeem waar iedereen die zwanger wil worden, weet dat zij naar de verloskundige of de huisarts kan voor een gezondere start van haar kind. In de regio Leiden proberen we laagopgeleide en allochtone vrouwen binnen te krijgen voor preconceptiezorg. Een medische vooropleiding is nodig om te bepalen wanneer een vrouw moet worden doorgestuurd naar een internist, bedrijfsarts of gynaecoloog. Het is logisch om dat door de verloskundigen te laten doen, maar het kan ook de huisarts zijn. Onze verloskundigen werken eigenlijk al als huisartsen, maar dan alleen op het gebied van zwangerschap en geboorte.’
U spreekt juist de zorg uit dat verloskundigen te veel verwijzen naar de gynaecoloog omdat ze het zo druk hebben. Nog een taak erbij?
‘Wat je geeft aan preconceptiezorg, hoeft tijdens de zwangerschap niet te worden gegeven. Daarnaast zou het mij wat waard zijn als we beter kijken naar het stijgend percentage doorverwijzingen. Het is natuurlijk bizar dat ruim 60 procent van onze zwangeren niet normaal zou kunnen bevallen en voor een probleem naar de gynaecoloog moet. Hoe meer je doorverwijst, hoe meer medische technologische interventies, hoe duurder en minder plezierig de bevalling wordt. Bepaalde vormen van pijnbestrijding kunnen best in de eerste lijn, zoals met Entonox (lachgas, HC), dat Engelse verloskundigen aan huis geven. Dat scheelt al een aantal verwijzingen naar het ziekenhuis.

INFORMATIVE ARTICLE/click on article to enhance

INFORMATIVE ARTICLE

NRC 10-01-2010

Ex-hippie Ina May Gaskin began with scissors and a hemostat clamp. Now she researches birth-related mortality. This week the Ministry of Public Health issued a sobering warning about birth-related mortality. Pregnant women are getting much too little information and guidance from all of maternity care professionals. This must change, said the Pregnancy and Birth steering group.

The reason for the statement made by the steering group was the relatively slow decrease in the perinatal mortality in the Netherlands, which compares unfavorably with other European countries. And that lies thus on deficiencies in care and information. This situation has nothing to do with the many home births in the Netherlands, which is sometimes spoke about in critical terms. Dutch women have long been accustomed to giving birth without much technology at home or in the hospital. According to the steering group, this restrained use of technology in birth is not responsible for the perinatal mortality rate.

The U. S. embodies the other extreme: all women give birth with high-tech care (continuous monitoring of the baby and anesthesia) in the hospital. The c-section rate is twice as high as that of the Netherlands. But does this technology deliver better results? The question is a big one in the conversation with American self-made midwife Ina May Gaskin, recently in London. She is convinced by experience that more technology is not the solution.

The neonatal death rate in the U. S. is about as high as in Netherlands: 6.74/1000 (in 2003, after 28 weeks' gestation) versus 6.6/1000 in Netherlands in 2004. The maternal death rate in the U. S. in higher: 15/100,000 versus 12/100,000. That is double what it was in 1982, instead of halving it. More recent figures are still less than reliable, for according to the CDC, the true death count could be 3 times higher than those officially published.

The rising maternal death rate in the U. S. is Gaskin's greatest worry. She shows me a news report. It includes a photo of a young black woman with her prematurely born twins, who was sent home all on her own with the twins. A few days later she died from unknown causes. Her body was found weeks later, along with the two babies, who had fallen under the bed. The

babies were found under her bed—one alive and one who died just after being found. Another baby died from hunger after his single mother was sent home soon after birth with no postpartum visits nor help. She died of a postpartum hemorrhage, and her baby died of starvation before either was found. She also showed me a block for a nurse who died after a cesarean from an infection caused by a bowel nick.

Gaskin hammers frequently in the media on the U. K.’s system of Confidential Enquiries and its analysis into maternal deaths in England, through which it becomes clear if these deaths could have been prevented. She has quilts made, with blocks for every dead mother that she can trace whether the report came from a friend or family member or through the media. She makes contact with the family when possible and analyzes the cases. What was the cause of death? Was the death avoidable? So far, she has counted almost 300, and a lack of appropriate care is one cause of the excess maternal mortality. Obesity, a rising percentage of cesarean sections, and induction of labor account for the rest. Her scientific contribution to midwifery earned Gaskin an honorary doctorate from Thames Valley University in London last year. This is remarkable for a lay midwife, who in 1970 without any medical training began attending home births while traveling around in an old schoolbus in a hippy caravan in the U. S. A pair of boiled shoelaces, a clamp, and a pair of scissors were her only equipment in the beginning.

It is a leading theme in her life to make the profession of midwifery and descriptions of individual cases accepted science. This is how she learned the maneuver from illiterate Guatemalan midwives, that made her famous for its facility in solving the complication of shoulder dystocia (when the baby's little head is born and the shoulders remain stuck). She learned that it’s best to turn a woman onto hands and knees so that the baby can be born. The Gaskin maneuver is now mentioned in every midwifery textbook.

I can't ignore this kind of practical experience, says Gaskin.

The randomized controlled trial, research whereby the participants in the research group are chosen randomly and blindly has been put forward as the golden standard in science, but it has no value in the consideration of maternal death rates, because such groups are far too small to be helpful. For that reason, case reports remain important. However, private hospitals don't publish these. Since Reagan, almost all hospitals have been bought up by multinationals or supermarket chains. None of these has any incentive to publish their mortality rates.

Gaskin herself keeps meticulous track of all of her results. "I have always felt responsible in this way and wanted to know if our practice was up to standard, she remarked. The tally comes to about 2286 births with her and her colleagues' combined births. Of them, only 1.5% were cesareans; 1.5% instrumental births, and 1.3% requiring emergency transport to hospital. Unusually low percentages. Their population was not entirely low-risk, healthy women. For instance, hundreds of the women in the local Amish group, a very strong protestant religious community (that uses no birth control) are included in the statistic.

A little knowledge is nice, but has that cost any lives?

No, there was a local family doctor in the area near us, who taught us how to be ready for emergency situations: how to take blood pressures, stop a hemorrhage or resuscitate a baby. That was just right because I had to deal with these complications at the next birth after our seminar. The hospital we transferred people to is half an hour away. Still, no lives were lost because of my initial inexperience. Our perinatal death rate was low—0.36%, counting from pregnancies of 20 weeks gestation or more.

Without medical backup/ education, home birth is considered rather risky. What made you go in that direction?

During my first pregnancy in 1966, my doctor put me on a starvation diet and gave me diuretics—dangerous! When I was in labor and pushing, my hands and feet were tied to the bed. I was hungry and thirsty and found it a terrible experience, with a rather sadistic nurse and a doctor who did a forceps birth and gave me an caudal (a type of spinal anesthesia no longer given) against my will, even though I hadn't made a sound. Even worse, I still had to pay for it. I decided that wouldn't happen to me again.

Later I heard some stories of pleasant home births, with empowered mothers and midwives who stayed with the mothers. That made me want to have a home birth myself. Besides that, I knew that I wanted to become a midwife myself. I had studied literature at the university (had a master’s degree) and knew how to study, but there wasn't any midwifery training available. I later found that there was one track where you first had to become a nurse, then do midwifery training and after that you were not allowed or certified to attend births at home.

That is what made me ready to school myself in midwifery, if that could be possible.

Even in the Netherlands, where birth is less medicalized than in the U. S., the rate of transfers to obstetricians here is not so low as in your practice. What is your secret?

We did not have the usual fear of birth in our community. Fear is contagious. Fear is now defining everything for many women.

In our community, we realized that we were primates. Apes don't look at the clock and complain about how long it's taking. And we didn't have to worry about the clock; we could take all the time we needed.

The longest pushing phase we ever had lasted six hours; the baby was born in perfect condition, after we threatened to take the mother to the hospital. That gave her a better motivation to push that last little bit. We let the women push at their own pace and strength. Sometimes it can be good to let them go to sleep for a while.

This is better for mother and child than to make her push in a forced way, which can be exhausting.

Moreover, everyone was strongly motivated to stay at home; saving money was important. We didn't want to pay for a temporary stay in a hospital. Many Americans don’t have health insurance, so going to hospital can be bad for the purse.

Besides that, we believe in having the mother move throughout labor, instead of lying on the bed. It's important to keep up this movement as it helps to achieve the best presentation; moving helps the baby find the best way out.

When pushing isn't effective, two midwives can push on the upper edges of the hips so that the front-to-back diameter is increased. I learned that maneuver from illiterate Mexican midwives. Since we've been using it, we haven't needed any instruments for delivery.

Somewhat shyly, Ina May adds:

"And we used cannabis some of the time. Cannabis is a relaxant and helps women laugh. That helps enormously."

Is cannabis safe for use in a laboring woman?

Cannabis has been used for thousands of years to soften labor pain; we know this from archeological findings. We considered it safe, and when we were hippies, we were accustomed to using it. I haven't seen any negative effects from its use during labor and birth. It works in all kinds of forms, by the way. You can even put some tincture on your skin.

Is there scientific evidence that cannabis works against labor pain?

Not much research has been done on cannabis as an anesthetic, but the Netherlands is the country where such research could be done. I should perhaps say that there's a kind of cannabis that has more of a physical effect and another with a psychotropic effect. But that does not keep me from applying it. I don’t have much trust in the scientific validity of much of the research that underlies obstetrics. I had experience with an obstetrician who did a forceps delivery for every first child, as well as an episiotomy at every birth. That fashion was not exactly built upon scientific experiences. And just a few years ago the whole world has abolished the breech birth because of a worldwide research that purported to show that that breech birth was more risky than a caesarean. In the name of science. Later, it became known that the research wasn't well-designed. The outcome was a great forgetting. Still, returning to attending vaginal breech delivery isn't happening. The gynecologists have become afraid, not having seen the routine and learned how to do it. And now mothers are dying for c-sections.

Science must be approached with an open mind. There is an obvious connection between mind and body. Men know this; if you hold a pistol to their head and order them to, they can't get an erection. But when the conditions are right, they can't help but get an erection. In women, that phenomenon is less evident, but in them too, the body is much influenced through relaxation or by fear. The cervix is a shy organ that only opens when it is at ease, just like the anus and sometimes even like the urethra. Fear inhibits birth.

In the Netherlands, women are also more anxious. How do you respond to that?

The cultural fear of birth is something that is constantly manipulated here. It comes from outside. Women have to lose their fear of normal birth. In today's fear-based culture, a thorough preparation for birth is necessary.

The crazy thing is that women should be a little afraid of having a cesarean. As the cesarean rate continues to rise in the U. S., women think of it as a way to avoid being damaged. That is completely irrational. It's major abdominal surgery, just as much as an appendectomy is.

They think that with such a medical surgery that they are in control, but that is an illusory form of "control." Women much get that into perspective.

Besides, normal birth can give a chance to learn patience. I don't know how midwives can do their best work when they have to attend 105 births per year, as they do in the Netherlands. We do perhaps half of that. If we had so little time to be with the women in labor, our results wouldn't be so good.

An uncomplicated birth is the domain of the midwife. Is midwifery a known profession in the U. S.?

No, the U. S. was the first country to marginalize midwifery, which it did in the 20s. The doctors took over. Obstetrics was then the lowest ranked among the specialties. They were heads of the obstetrics departments but had only seen an average of 5 births each, according to the world-famous obstetrician, Williams, in 1905. That was why he wanted to destroy midwifery—so that obstetricians could have women as teaching material. The anti-midwife campaign was waged against immigrant midwives, many of them from Eastern Europe, who didn’t speak English. Another obstetrician, Dr. DeLee, wrote that Europeans were getting rid of midwifery as a “barbaric relic of the past.” Some of the immigrant midwives were imprisoned, even though their results were good.

Now that I have this honorary degree, it gives me some recognition from the scientific community. But it doesn't come from the U. S.; it comes from Great Britain.